את ד"ר ששר הכרתי בהריון של הקטנה שלי, הגעתי אליו לסקירת מערכות וזו היתה הבדיקה האחרונה שהצלחתי לבצע לפני שקפצה עלינו סאגת הקורונה. כשיצא לי לפגוש אותו לפני שבועות ספורים, ניגשתי אליו להכרות קצרה וכך הגענו לראיון זה. אבל היום, ד"ר ששר לא נמצא כאן על תקן של מומחה לאולטרסאונד או רופא נשים בכיר אלא בעיקר בכובעו כמנכ"ל חברת פרגננטק שמפתחת מענה מיוחד למניעת לידה מוקדמת.

שלום רב נעמה, תודה שהזמנת אותי לראיון ב'לידה זה כח'.
שמי ד"ר דוד ששר. אני רופא נשים מבית החולים שיבא תל השומר וכיום המנהל של חברת פרגננטק המפתחת מוצר חדשני בשם "ליונס" למניעת לידה מוקדמת.הליונס נמצא בניסוי קליני חלוצי המתקיים בימים אלו בשורת בתי חולים בישראל ואנו מקוים שהוא יבשר על פריצת דרך ופתרון לעיכוב לידות מוקדמות. 

בניסוי שאנו עורכים משתתפות נשים בהריון בסיכון ללידה מוקדמת משתי קבוצות: 

• נשים הנושאות הריון תאומים 
• ונשים אשר ילדו בעבר בלידה מוקדמת.

לפני שבועיים היתה הלידה הראשונה של מטופלת עם ליונס והתוצאות מעודדות ומעוררות ציפיה ותקווה.

כולנו שמחות לשמוע שיש פתרון באופק ללידות מוקדמות. אבל לא נקדים את המאוחר:))

מהו משך הריון תקין?

כשאומרים לידה במועד הכוונה להריון שנמשך תשעה חודשים והלידה מתרחשת בין שבוע 37 ל- 42.

כלומר, כאשר הלידה מתרחשת בשבוע 36 היילוד נחשב פג?

נכון. לידה מוקדמת היא לידה המתרחשת לפני המועד, עד לשלושה שבועות לפני התאריך הצפוי ללידת התינוק, משמע פחות מ-37 שבועות להיריון. לידה מוקדמת  ידועה גם כלידה טרם זמנה. תינוק שנולד בלידה מוקדמת נקרא פג. 

לגיל ההריון שבו התרחשה הלידה המוקדמת יש משמעות רבה מבחינת הסיבוכים ובעיות שנלוות לפגות. ככל שגיל ההריון צעיר יותר כך הסיכון לסיבוכים עולה.

במקרה של לידה לאחר שבוע 32, שיעור הסיבוכים יורד משמעותית ומקובל שהחל משבוע 34 , כבר לא מנסים לעצור לידה שמתפתחת.

מהם הגורמים ללידה מוקדמת?

לידה מוקדמת נובעת משילוב של גורמים.

אנו יודעים להצביע על חלק מגורמי הסיכון אבל חשוב לציין שגורם סיכון כשמו כן הוא. הוא מעלה את הסיכון ללידה מוקדמת, ביחס לנשים אחרות אבל לא בהכרח תלדי בלידה מוקדמת.

גורמי הסיכון העיקריים הם:

• הריונות מרובי עוברים ותאומים שבהם סיכוי של 50 עד 60 אחוז להתפתחות לידה מוקדמת.
  גיל ההריון  הממוצע ללידה בהריון תאומים הוא 36 אולם 2 עד 5 אחוז מהילודים בשבוע זה יאושפזו בטיפול נמרץ ילודים. באם אין סיבוכים, הגיל הרצוי ללידת תאומים הוא לאחר שבוע 38.
• נשים שהריונן הקודם הסתיים בלידה מוקדמת שלהן סיכוי של 25 עד 35 אחוז ללידה מוקדמת חוזרת. 
• נשים עם צוואר רחם שהתקצר במהלך ההריון. אולטרסאונד להערכת אורך צוואר הרחם לפני שבוע 24 להריון הוא הכלי הטוב ביותר לניבוי לידה מוקדמת. ככל שאורך צוואר הרחם קצר יותר, כך גדלה הסבירות ללידה מוקדמת. צוואר קצר מ 25 מ"מ בין שבועות 15 ל – 24 להריון מהווה גורם סיכון.
• נשים עם צירים מוקדמים 
• רחם בעל מבנה חריג כגון רחם חד או דו קרני• צוואר רחם שעבר התערבות כירורגית
• בעיות בריאות כרוניות של האם, שאינן מאוזנות כגון יתר לחץ דם
• מחלות זיהומיות קודמות או אלו שנחשפה להן האשה במהלך ההיריון
• עישון סיגריות, שתיית אלכוהול או שימוש בסמים לא חוקיים במהלך ההיריון.

טוב, עישון הוא לא רווח אצלנו, הנשים החרדיות:))

אבל שאר הגורמים בהחלט רלוונטיים.

האם הריונות מתקדמים, למשל 9-10 או יותר עלולים להוות סיכון ללידות מוקדמות?

לשמחתנו לא.

לידה מוקדמת היא הסיבוך הקשה, הנפוץ והיקר ביותר של רפואת המיילדות. מדי שנה נולדים ברחבי העולם כ 15 מיליון תינוקות בלידה מוקדמת. בישראל שיעור הלידות המוקדמות הוא 6 עד 8 אחוז מכלל הלידות משמע כ 1 מתוך 14 הריונות.

מהו הסיכון הקיים בלידה מוקדמת?

לידה מוקדמת או פגות היא סיבת המוות העיקרית בקרב תינוקות. לידה מוקדמת מהווה גם סיכון לבריאות התינוק.

לתינוקות מסויימים ידרש טיפול מיוחד ואשפוז במשך שבועות או חודשים ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (פגיה). חלק מאלה השורדים את התקופה הזאת עלולים להתמודד עם בעיות לאורך כל החיים כגון: 

• בעיות נשימה.
• בעיות אכילה ועיכול
• בעיות בגדילה
• בעיות בראייה ו/או שמיעה
• איחור התפתחותי, ליקויי למידה ואף פיגור  שכלי
• שיתוק מוחין

מהם הפתרונות המקובלים היום למניעת לידה מוקדמת?

לצערנו, לא ניתן למנוע את כל הלידות המוקדמות. זו הסיבה ששכיחות הלידות המוקדמות ברחבי העולם לא השתנה כבר עשורים רבים. עם זאת, יש מספר דרכים  לצמצום הסיכון להתרחשות התופעה, בייחוד בהריונות עם עובר אחד. הטיפול יותאם על־ידי הצוות הרפואי בהסתמך להיסטוריה הספציפית של היולדת ומהלך ההריון עצמו, לדוגמה:

1. בנשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת ספונטנית או בנשים אצלן מתגלה קיצור של צוואר הרחם במהלך השליש השני של ההריון, ניתן לתת תוספת של ההורמון הנשי פרוגסטרון החל משבוע 16 עד 20 להריון. את הפרוגסטרון נותנים בדרך־כלל בנרות או ג'ל המוחדר כל יום לנרתיק עד שבוע 36.
2. בנשים עם לידות מוקדמות חוזרות ועם סיפור המעלה חשד ללידות מוקדמות על רקע של אי־ספיקה של צוואר הרחם, ניתן לשים תפר על צוואר הרחם. זוהי פעולה המתבצעת בחדר ניתוח, בהרדמה כללית, בתחילת הטרימסטר השני,
3. במידה שיש התקצרות משמעותית של צוואר הרחם – באופן דחוף גם בשלב מאוחר יותר של ההריון (בדרך־כלל לא אחרי שבוע 24).
4. יש גם נסיונות טיפול בהתקן הנקרא פסרי המוחדר לנרתיק ומשנה את הזווית של צוואר הרחם אולם פתרון זה לא הוכח כיעיל ולכן אינו מומלץ למניעת לידה מוקדמת על אף שישנם רופאים באירופה וגם בארץ המשתמשים בו.

כיון שעל פי ההלכה העובר נחשב לאדם חי עוד במהלך ההריון, אנחנו רגישות מאד בעניין ונשים רבות מוכנות לשכבר חודשים ארוכים במיטה ובלבד שההריון ישמר.

על פי המקובל ברפואה, עד כמה שמירת הריון חיונית ויעילה לשמירה על ההריון?

שמירת הריון יעילה במקרה של סימנים ללידה מוקדמת. הסימנים העיקריים ללידה מוקדמת הם: 

• צירים סדירים בכל מספר דקות 
• ירידת מים מוקדמת
• או דימום וגינלי משמעותי

חשוב לציין שנשים רבות יחוו מספר מקרים של צירים מוקדמים במהלך ההריון, ושיגיבו בצורה זו או אחרת לטיפול, ובסופו של דבר כ־ 50 אחוז מהן יילדו בסופו של דבר במועד למרות הצירים המוקדמים. ובכל זאת, בהופעת כל אחד מהתסמינים הללו יש לפנות לבדיקה אצל רופא נשים מטפל או למיון יולדות הקרוב בהקדם האפשרי. עם הקבלה למיון יתבצע ניטור לבדיקת דופק לב העובר ורישום הצירים. כמו כן תתבצע בדיקת וגינלית להערכת פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם. שקלול הנתונים הללו יאפשר לצוות הרפואי לקבוע אם מדובר בצירים מוקדמים בלבד, האם יש צורך באישפוז, שמירת הריון או שהחל תהליך לידה מוקדמת.

לאחרונה, עולים בקבוצות לא מעט דיווחים על ביטוח לאומי שהקשיח את דרישותיו בתביעות של שמירת הריון.

מהם הכללים המקובלים להמלצה על שמירת הריון, בקרב הגניקולוגים?

זה לא תחום ההתמחות שלי אבל אני יכול לומר שאישה עשויה להיות זכאית לקצבה אם אחת מהסיבות הבאות מתקיימות במשך 30 יום לפחות:

• נאלצת להיעדר מהעבודה בזמן ההיריון עקב סיכון רפואי לך או לעובר, הנובע מההיריון בין השאר סיכון ללידה מוקדמת.
• אינך יכולה להמשיך לעבוד בגלל שסוג העבודה, מקום העבודה או אופן ביצוע העבודה, מסכנים אותך או את העובר, ולא נמצאה לך עבודה חלופית מתאימה במקום עבודתך.
• תקופת השמירה הראשונה צריכה להיות 30 יום רצופים לפחות. אם קיימת הפסקה בשמירת ההיריון, כל תקופה נוספת של שמירת היריון צריכה להיות 14 יום לפחות.
• רופא גניקולוג מומחה מטעם הביטוח הלאומי בודק שהסיבה לבקשה לשמירת היריון היא בהתאם לחוק. הרופא יכול לבקש הבהרות ופרטים בכל הנוגע לאישור הרפואי.

ואז הגיעה חברת פרגננטק, שאתה מנהל אותה והביאה בשורה חדשה בדמות טבעת, שנכון לעכשיו נמצאת בשלבי מחקר מתקדמים אבל יכולה להוות פתרון מעולה עבור אלו שזקוקות לה. נשמח לשמוע על המכשיר הזה.

חברת פרגננטק פיתחה מוצר חדשני לעיכוב לידה מוקדמת בשם ליונס. מדובר בטבעת סיליקון שמולבשת גבוה על צוואר הרחם, בהליך פשוט ולא פולשני. המבנה המיוחד של הטבעת מאפשר לה להישאר במקומה ולשמור על הצוואר ארוך וסגור למרות קיומם של צירים, ולעכב את הלידה המוקדמת.  הרעיון הוא כמובן לשמור את היילוד כמה שיותר זמן בפנים מחובר לשלייה, במקום בחוץ – מחובר למכשירים למיניהם בפגייה. הניסוי הקליני עם הליונס מתקיים בקרב נשים בהריון עם היסטוריה של לידה מוקדמת ונשים עם הריון תאומים. הטבעת מושמת בין שבועות 12 ל- 18 להריון . לפני שבועיים היתה הלידה המוצלחת הראשונה: המטופלת, רחל (שם בדוי) נשאה הריון תאומים לא זהים. גם בהריונה הקודם נשאה תאומים אז סבלה מצירים מוקדמים, אישפוזים, התקצרות צוואר רחם ולידה מוקדמת בשבוע 36 כשאחד הילודים שהה 11 יום ביחידת טיפול נמרץ ילודים. בהריון הנוכחי מכשיר הליונס הושם בשבוע 18 והביא מיד להתארכות צוואר הרחם שנשאר ארוך וסגור במהלך כל ההריון. היא לא חשה את המכשיר, לא היו לה תופעות לואי משמעותיות, לא נדרשה לאישפוזים, וילדה לאחר הסרת הטבעת תאומים בריאים בשבוע 38. 
הניסוי שאנו עורכים מתקיים במרכזים הרפואיים שיבא תל השומר והדסה ירושלים, ועתיד להתרחב לבתי חולים נוספים. נשים בהריון הנמצאות בטרימסטר ראשון או תחילת טרימסטר שני ומתאימות לקבוצת המחקר ומעוניינות להשתתף בו מוזמנות לפנות למנהלת הקבוצה נעמה, שתפנה אתכן אלינו.

נכון לעכשיו, מי יכולה להשתתף במחקר? ובמה כרוכה ההשתתפות?

נשים בהריון בסיכון ללידה מוקדמת משתי הקבוצות: הריון תאומים או היסטוריה של לידה מוקדמת.

במהלך המחקר המטופלות נמצאות במעקב של בכירי הרופאים בבתי החולים הללו.

במשך המחקר ישנם ביקורי מעקב שבהן משולם למטופלת 250 ש"ח לביקור.

הטבעת מושמת בין שבוע 12 ל – 18 ומוסרת בשבוע 37 או בכל אינדיקציה אחרת הדורשת את הסרתה.

תודה על המידע החשוב!

וכעת נעבור לשאלות של חברות הקבוצה:

1. אני בהריון 6 ותמיד ילדתי בשבוע 33-34. האם הפתרון של טבעת הליונס מתאים לי? עכשיו אני בשבוע 29.
   במחקר שאנו עורכים הטבעת צריכה להיות מושמת בחלון הזמנים שבין שבוע 12 ל- 18. לכן נשים מתאימות צריכות לפנות אלינו עד שבוע 16.

2. האם הטבעת מכילה חומרים שאינם כשרים? אנחנו מאד מקפידים על מזון כשר בהריון
לא. אין בעיית כשרות. הטבעת עשויה מסיליקון רפואי

3. מה יכול לעצור צירים מוקדמים?
מתן נוזלים מסייע במקרים רבים לעצירת צירים מוקדמים. אם יש פתיחה של צוואר הרחם וצירים סדירים, וההריון צעיר משבוע 34, הצוות הרפואי ישקול אפשרות לתת תרופות הנקראות טוקוליטיקה שנועדו לעצור את  הצירים. היעילות של תרופות אלו הן בעיכוב של הלידה ל־48 עד 72 שעות. זה פרק הזמן הדרוש למתן סטרואידים (נקרא צלסטון) להחשת הבשלות הריאתית של העובר והפחתת סיבוכי הפגות.כיום גם ניתן טיפול במגנזיום כטיפול שמפחית את הסיכון לפגיעה מוחית. בדרך־כלל לא ייעשה ניסיון לעצור לידה מוקדמת המתרחשת לאחר שבוע 34 להריון.

4. עכשיו אני בתחילת הריון. שבוע מאד מוקדם עם דימומים. ואני שוכבת. מתי הכי מוקדם אפשר להגיע בשביל לבדוק התאמה?
קודם כל מאחל שהדימום יחלוף ושהמשך ההריון יהיה תקין. אם את מתאימה להשתתף במחקר צרי איתנו קשר סביב שבוע 11 עד 11.

אני רוצה לנצל את ההזדמנות ולדבר על הסימנים העיקריים ללידה מוקדמת שהם צירים סדירים בכל מספר דקות, ירידת מים מוקדמת או דימום וגינלי משמעותי. חשוב לציין שנשים רבות יחוו מספר מקרים של צירים מוקדמים במהלך ההריון, ושיגיבו בצורה זו או אחרת לטיפול, ובסופו של דבר כ־ 50 אחוז מהן יילדו בסופו של דבר במועד למרות הצירים המוקדמים. ובכל זאת, בהופעת כל אחד מהתסמינים הללו יש לפנות לבדיקה אצל רופא נשים מטפל או למיון יולדות הקרוב בהקדם האפשרי. עם הקבלה למיון יתבצע ניטור לבדיקת דופק לב העובר ורישום הצירים. כמו כן תתבצע בדיקת וגינלית להערכת פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם. שקלול הנתונים הללו יאפשר לצוות הרפואי לקבוע אם מדובר בצירים מוקדמים בלבד או שהחל תהליך לידה מוקדמת.

5. לצערי, לא רלוונטי לי עכשיו, אבל האם צריך להגיע עם הפניה מרופא או מהקופה?
נשים המתאימות להשתתף במחקר תופננה למתאמת המחקר שתתן להן פרטים נוספים ותזמן אותן לפגישה עם המומחה להריון בסיכון שמוביל את המחקר. את גם מוזמנת לקשר אותנו עם הרופא שלך על מנת שיקבל מאיתנו הסבר רפואי על המוצר והמחקר. אין צורך במכתב הפניה.

6. מי שעשתה טיפול הפריה חוץ גופית זה גם מקדם לידה מוקדמת? 
טיפולי פוריות לכשעצמן אינן גורם סיכון ללידה מוקדמת אבל בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות יש יותר לידות מוקדמות בשל הרקע הרפואי שלהן.

7. הטבעת הזו לא מפריעה או כואבת?
עד עתה ערכנו שני ניסויים. תחילה בנשים לא בהריון וכעת בנשים בהריון. ההשמה היא לא נעימה אבל פעולת ההשמה היא קצרה. כשהטבעת במקום היא כמעט ואינה מורגשת. הנשים בהריון שנושאות את הטבעת העידו שהן חשות שהיא נותנת תמיכה. בינתיים בבדיקות אולטרסאונד ראינו שהטבעת מביאה להתארכות צוואר הרחם ושומרת עליו ארוך וסגור.

8. למי שיש סכרת הריון זה לא מפריעה או מסכן?
לא.

9. היתה לי לידה מוקדמת אחת במקרה. בלי שום סימן מקדים. ואני חוששת שזה קרה בגלל שהתאמצתי הניקיון הבית. יש סיכוי?
קשה לדעת אבל אני רוצה לנצל את ההזדמנות ולומר כמה מילים על הפחתת הסיכוי ללידה מוקדמת חוזרת. נשים שילדו מוקדם בעבר נמצאות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת בהריון הבא. הסיכון מתגבר ככל שמספר הלידות המוקדמות הקודמות עולה וככל שהלידה המוקדמת הקודמת היתה בשלב מוקדם יותר של ההריון.

ההמלצה היא להיכנס להריון הבא באופן מתוכנן. לכן: 

• השתמשי באמצעי מניעה עד שאת מוכנה להיכנס להריון הבא
• שמרי על מרווח של 18 חודשים מהלידה האחרונה עד הכניסה להריון הבא. מרווח זמן בין הריונות של שישה חודשים או פחות מגדיל פי שניים את הסיכון ללידה מוקדמת.
• הגיעי במצב בריאותי מיטבי עם מחלות כרוניות מאוזנות כגון יתר לחץ דם, סכרת ותפקודי בלוטת התריס
• בצעי מעקב הריון מסודר על מנת לאתר מוקדם ככל האפשר גורמי סיכון שניתן לטפל בהן כגון: התקצרות צוואר הרחם, דלקות וזיהומים בנרתיק
• הימנעי מעישון
• מצאי איזון נכון בעבודה ובבית וצמצמי גורמים מעוררי מתח

תודה רבה לד"ר דוד ששר על המידע החשוב בעניין מניעת לידות מוקדמות. בתפילה שאף אחת לא תזדקק לשירות הטבעת, אבל אם צריך – טוב לדעת שיש אפשרות.

נעמה תודה רבה. תודה לכן על הסבלנות, ההתענינות וההקשבה. מאחל הריונות קלים ובריאים ושנפגש בשמחות.