ערב טוב, לד"ר סבין זגורי, רופאת משפחה חרדית בשירותי בריאות כללית.

מעצם היותך רופאה וגם חרדית, את יושבת בקו תפר שאנחנו מאד זקוקות לו: תרגום המונחים הרפואיים לחיי היומיום החרדים.

בראיון זה אנחנו נתמקד בחיבור שבין רפואה והלכה בתחום אמצעי המניעה.

מדובר בתחום יחסית חדש ולא כולנו "סגורות" על אמצעי המניעה הנכון עבורנו.

נשמח לקצת סדר.

אבל ראשית – מספר מילים עליך.

ערב טוב, שמי סבין פנינה זגורי.

נולדתי וגדלתי בפריס שם למדתי רפואה. עליתי לארץ לפני 23 שנים ומאז עובדת באלעד

אני רופאת משפחה, אם ל- 6 ,מתגוררת באלעד מזה כ- 11 שנה, עוסקת בתחום רפואה והלכה, טהרת משפחה ובינו לבינה.

האם יש מצבים בהם את ממליצה לא לקחת אמצעי מניעה?

בהלכה יש שלוש קבוצות של מניעה, לכל קבוצה יש את ההתוויות שלה. חשוב לי לציין שכשאנחנו מדברים על אמצעי מניעה מדובר על מניעה לאחר היתר הלכתי מרב.

בהחלט, כולנו כאן רגישות לנושא. ומתעניינות בנושא בהתאם להתוויה הלכתית מרב.

יש גם "דרגת כשרות" לאמצעי מניעה. אלו כשבראש ובראשונה יש עדיפות על גלולות. הגלולות לרוב מכילות שילוב של 2 הורמונים: אסטרוגן ופרוגסטרון. תפקידן העיקרי הוא למנוע ביוץ ולכן מונעות הפריה בלבד.

כלומר מבחינה הלכתית – גלולות עדיפות על פני האמצעים האחרים?

אז מה החיסרון שלהן?

הן אסורות  לנשים עם קרישיות יתר, מעלות כולסטרול, יכולות להעלות לחץ דם, יכולות לגרום לתופעות לוואי כמו כאבי ראש, בחילות, ירידה בחשק ומצבי רוח משתנים.

אוי, כל כך הרבה צרות פוטנציאליות…

בהחלט, אמנם לרוב הכל עובר חלק אבל צריך לדעת מה לתת ולמי. יש לציין גם שיש גלולות מיוחדות להנקה שמכילות מיקרופרוגסטרון בלבד שמותר לנשים עם קרישיות יתר ברוב המקרים, אך גורמות לעיתים תכופות לדימומים והכתמות שמאוד מקשים מבחינה הלכתית.

כיום קיימות מספר דרכים שונות להחדיר את ה"גלולות" לגוף: בבליעה, במדבקה וגם בטבעת שמחדירים לתוך הנרתיק, וגם בזריקות. בכל הדרכים העיקרון נשאר דומה. מדובר בהורמונים שמונעים ביוץ ולכן נמנע הריון. בחו"ל קיים גם שתל תת עורי, אך הוא עדיין לא הגיע לארץ.

מהי האופציה הבאה?

לאחר מכן יש לנו את קבוצת ההתקנים התוך ריחמיים.

הקבוצה כוללת התקן "רגיל" והתקנים הורמונליים. מבחינה הלכתית  ההתקנים הם אמצעים פחות "כשרים" מסיבה פשוטה הנעוצה בשיטת המניעה שלו.

איך התקן פועל?

מבחינת הגוף, ההתקן מזוהה כגוף זר הגורם לתגובה דלקתית של רירית הרחם, מפה נובעים הדימומים המוגברים בדרך כלל, ולכן רירית הרחם "חולנית" ומונעת השרשה של עובר. כלומר כל חודש, אישה שנושאת התקן – מבייצת, יכול להיות אפילו שמתקיימת הפריה, אך ההשרשה ברחם לא מצליחה בגלל הרירית החולנית שלא מצליחה לקלוט את הביצית המופרת. וזו מעין הפלה .

זו הסיבה שיש רבנים שלא מאשרים מניעה באמצעות התקן בשלב ראשון.

באיזו צורה עובד התקן עם הורמונים?

מצד אחד הוא התקן, מצד שני יש בו הורמונים.

באותה צורה בלבד רק שמטרת ההורמון היא להשפיע על הרירית כדי שלא תדמם הרבה ואף בכלל. ההשפעה לרוב מקומית אך עדיין יש מעבר של הורמון בדם ולכן יכולות להיות תופעות לוואי כגון השמנה וירידה בחשק. מדובר בהורמון פרוגסטרון בלבד לכן התקן הורמונלי יהיה מותר לנשים עם קרישיות יתר .

כדאי לדעת שהתקנים הורמונליים משמשים גם כטיפול נגד מנורגיות שהם דימומי ווסת מסיביים בגילאים מבוגרים יותר, ובהתוויה זו, מגיל 45 נשים מקבלות אותם בקופה כמעט בחינם כשמחירם הרגיל נע סביב 1,000 ₪.

באיזו קטגוריה הלכתית נמצאים השקפים והנרות למיניהם?

נרות ושקפים שייכים לקבוצה השלישית והאחרונה שמותרת בהלכה שהיא מה שנקרא "קוטלי זרע"

חומרים אלו קיימים בצורת נרות, מוס, ספוגית וכיום יש גם סוג של דפי נייר שקופים בשם VCF 

מחדירים אותם לנרתיק לפני קיום המצווה והם "אמורים" לקטול את הזרע ולכן למנוע הריון

האם הקבוצה הזו, מבחינה בריאותית, מתאימה לכולן?

מבחינת בטיחות וסטנדרטים של רפואה, הם לא נחשבים מספיק בטוחים ולכן רופא לא ימליץ עליהם כאמצעי במקרה של פיקוח נפש במידה ואישה תכנס להריון.

אני תמיד אומרת שאלה אמצעי מניעה ברמת SOS, קודם כל כי הם היחידים שפועלים מהרגע להרגע, ויכולים להתאים לאלו שלא מסתדרות עם שום אמצעי מניעה אחר, אבל תמיד מסבירה שצריך לקחת בחשבון שזה רחוק מ- 100%.

אישה שאומרת לי: "מקסימום אני אכנס להריון, לא נורא" אז זה יכול להיות מתאים לה. אחרי הכל, שום אמצעי מניעה אינו 100%. בעולם הזה מאה אחוז קיים רק אצל בורא עולם. אם הוא החליט שאישה תכנס להריון, היא תכנס , עם מניעה או בלי. אני מכירה 3 נשים שנכנסו להריון  לאחר קשירת חצוצרות…

מבחינה הלכתית, קשירה יכולה להיות מותרת במקרים של פיקוח נפש.

אז הבנו שיש מספר קבוצות, ונניח שבחרתי ללכת על התקן וכבר קבלתי אישור מהרב שלנו.

איך שמים את ההתקן?

למי נגשים?

איך בוחרים את סוג ההתקן?

מי שם אותו?

והכי חשוב – איך מוודאים שהוא פועל היטב?

לאחר שהחלטנו על התקן ובחנו יחד עם רופאת הנשים איזה סוג מתאים (הורמונלי או לא), רוכשים את ההתקן בבית המרקחת, או אצל הגניקולוגית, והיא מחדירה אותו בדרך כלל בסביבות היום החמישי לווסת. מדובר בפעולה פשוטה שנעשית בקליניקה שלה. היא ממקמת את ההתקן ומשאירה חוט בצוואר הרחם. החוט לא מגיע לנרתיק כדי שלא ירגישו אותו. מטרת החוט היא שבבא העת הרופא יוכל לשלוף אותו משם.

מיד אחר כך היא בודקת בסונר שהוא במקום.

לגבי הביטחון שההתקן פועל היטב – זה רק לחכות לראות כל חודש אם אין הריון והווסת מגיעה או לא…

יש לציין שקיים אחוז קטן של סיכוי להכנס להריון למרות התקן, ולכן במידה והווסת מתעכבת מאוד חשוב לבצע בדיקת בטא בבדיקת דם, כדי לשלול הריון. במידה ויש הריון עם התקן חייבים למהר לשלול הריון מחוץ לרחם, וגם כדאי לבדוק האם ניתן להוציא את ההתקן בלי לגרום להפלה תוך כדי. כבר היו מקרים של נשים שילדו תינוק ביחד עם ההתקן כי לפעמים לא ניתן להוציא את ההתקן בלי לסכן את ההיריון.

תודה רבה! עשית לנו סדר ברמות המניעה מבחינה רפואית והלכתית, וזה חשוב מאד.

כעת נעבור לשאלות מחברות הקבוצה:

1. האם מדבקות מניעה מותר בהנקה? יתרונות, חסרונות למול אמצעי מניעה אחרים בהנקה, והאם יש סוג מומלץ

מדבקות מניעה לא מומלצות בהנקה היתרונות היחידים של המדבקות הם שזה טוב לשכחניות שביננו ששוכחות לשתות באופן סדיר כל יום כדור, וגם לאלה עם טריגליצרידים גבוהים.

2. מה אפשר לקחת שלא יהיה כתמים או ימנע מחזור?

בהנקה נהוג לתת גלולות שמכילות פרוגסטרון במינונים נמוכים. גלולות מונעות מחזור כל זמן שלוקחים אותן. ניתן לקחת ברצף מספר חבילות וכך מונעים דימומים.

3. תודה גדולה על הריאיון החשוב בנושא אמצעי מניעה. אשמח שתשאלי עבורי:

אני נוטלת סרזט ויש לי הרבה דימומים וכתמים. מה כדאי לעשות כדי להמנע מכך?

כמו כן, האם הסרזט גורם לפצעונים בפנים?

אין דרך למנוע כתמים וכל אישה מגיבה אחרת. יש נשים שמאוד רגישות וסובלות מכתמים הרבה זמן עד שהגוף מתרגל, ויש וכאלה שלא.

כל הפרוגסטרונים יכולים לגרום לפצעים, וסרזט בהחלט יכול לגרום לדימומים.

אני מבינה שאת אחרי לידה, לכן קודם כל חשוב לוודא שלא מדובר בדימום מפצע שאינו בעייתי מבחינה הלכתית, ויש מקרים כאלו. במידה והדימום מגיע מהרחם ניתן לקחת במשך שבוע שני כדורים במקום אחד, לרוב זה עוזר. כמו כן כדי למנוע כתמים חשוב להקפיד ליטול את גלולה יום יום כמה שיותר באותה שעה.

4. אני עכשיו נכנסתי להריון פעם שניה עם התקן. בפעם הראשונה הייתי עם נובה טי שהיה מצוין במשך שנה ואז נכנסתי להריון. עכשיו אני אם מירנה ושוב נכנסתי להריון 6 חודשים אחרי לידה.

מה אפשר לעשות כדי למנוע בפעם הבאה? אסור לי גלולות, ואסור לי להכנס להריון שוב.

אם אסור לך גלולות ונכנסת עם מירנה אז אין לי פתרון בשבילך חוץ מלהתרחק בעלך כמה שניתן J

עכשיו ברצינות עדיין הייתי שוב שמה מירנה כי במקרה שלך זה עדיין נשאר האמצעי הכי בטוח

5. אני מתלבטת בין כדורים, מדבקות או התקן הורמונלי.

אני מפחדת מהורמונים ואסור לי כדורים כי אני בסיכון גבוה לסרטן השד והרח.

אני תחושתית והתקן פלסטיק יהיה לי לא נעים בגוף. נרות מוגבלים בזמן בדקות.

 מה עוד אפשר?

אין אופציה נוספת מבחינה הלכתית חוץ ממה שרשמת פרט למשהו שנקרא דיאפרגמה אך הוא נתון במחלוקת מבחינה הלכתית ,מאוד קשה להשיג אותו וגם בכלל לא 100%. אבל כדאי שתדעי שהתקן מותר בסרטן שד, אבל לא נוברינג כיון שהוא שייך לקבוצה של הגלולות, כביכול כמו גלולות בבליעה.

6. למה הרופאים לא מודים שלעיתים רבות לאחר שמפסיקים את הגלולות יש קושי במשך מס' שנים להיכנס להריון ולצד עוד תופעות של דימום מהרחם שלא מפסיק הפלות וכד'.

באופן אישי לקחתי גלולות אחרי הלידה הראשונה וכשנה לאחר שהפסקתי הרחם דימם במשך חודשים, והרופאה לא הצליחה להפסיק את הדימום מלבד פתרון של נטילת גלולות הורמונליות נוספות.

הפתרון הגיע מארגון פועה שהסבירו לי שהגלולות מחלישות את הרחם ונתנו לי כדורים טבעיים. התהליך הזה גרם לי לחוסר אמון במערכת.

גלולות למניעה לא פוגעות בפוריות. לאחר הפסקתן לפעמים יש קצת שיבושים בווסת בדרך כלל לתקופה קצרה. לדעתי חווית מקרה חריג.

7.  האם התקן מפריע בקיום יחסים, האם מרגישים אותו?

לא אמורים להרגיש אותו בכלל. אם מרגישים את ההתקן או את החוט צריך לבדוק אצל רופאת נשים אם הוא זז. במקרה של חוט ארוך מידי – מקצרים.

8. הי אשמח אם תשאלי לגבי גלולת נורידיי שדיברו עליה הרבה לאחרונה כאן. אם הוא טוב מדוע הרופאים לא נותנים אותו כאופציה?

ועוד שאלה, מדוע דיאפרגמה בעייתית מבחינה הלכתית?

לא מכירה נורידיי  מצטערת. דיאפגרמה זו מין סוג של קונדום הפוך, שהאישה מחדירה והגבר בעצם נכנס לתוכו. אני לא אומרת שאסור אבל אומרת שהוא נתון למחלוקת וכל אחת תפנה לרב שלה.

9. האם אפשר להשתמש בנוברינג כשההנקה כבר מבוססת, כמה חודשים אחרי הלידה? או שזה תמיד יפגע בהנקה?

אין איסור להשתמש בגלולות רגילות שמכילות אסטרוגן וגם פרוגסטרון כי זה לא נהוג אבל לא מסוכן. יש דיווחים על הפחתה קלה בכמות החלב כשנוטלים אותן בזמן הנקה. לכן במידה ויש הרבה בעיות עם סרזט וההנקה כבר מסבוססת ניתן לעבור לנוברינג שהוא באמת עם רמה מאוד נמוכה של אותם הורמונים.

10. הנקה אחרי לידה בכמה אחוז מונעת הריון ?

כיום לא ניתן בכלל להסתמך על הנקה מלאה כמניעה, הרי זה תלוי בכמות ההנקה, בגוף האישה וזה שונה מאחת לשניה. מי שלא מוכנה בשום אופן להכנס להריון לאחר לידה מכל סיבה שהיא, לא יכולה להסתמך על הנקה.

תודה גדולה לד"ר סבין זגורי היקרה, רופאת משפחה חרדית בשירותי בריאות כללית. המידע שנתת לנו לא יסולא בפז.